司美格鲁肽和替尔泊肽等新一代降糖减肥药，如Ozempic等，自上市以来在美国大受欢迎，市场需求量迅速增长，甚至成为街谈巷议的“网红”产品。但是这类药物售价高昂，并且利用保险支付存在诸多限制，它们在美国不同收入水平的适用人群中的可及性存在巨大差别。这引发一些医疗专业人士担忧，也折射出美国医疗体系长久以来存在的不公现象。
丹麦诺和诺德公司研发的司美格鲁肽是一种胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，能促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空而增加饱腹感，抑制下丘脑摄食中枢的作用而抑制食欲，达到降血糖和减轻体重效果。美国礼来公司研发的替尔泊肽是一款葡萄糖依赖性促胰岛素多肽受体和GLP-1受体的双重激动剂，在降低血糖和减重方面具有更多的作用机制优势。
这类药物最初为治疗糖尿病开发，后被发现能显著减轻体重且副作用可控，在美国等一些国家和地区已获批用于肥胖症治疗，受到美国一些知名人士公开力挺，甚至成为社交媒体上的热议话题，这导致它们在美国市场上的需求量激增。
司美格鲁肽获批形式包括用于治疗2型糖尿病的口服片剂Rybelsus、用于治疗2型糖尿病的注射针剂Ozempic，以及含更高剂量司美格鲁肽的用于治疗肥胖症的注射针剂Wegovy。美国皮尤研究中心一篇文章援引诺和诺德公司年报数据介绍，2023年这三种形式的司美格鲁肽合计为公司创造了高达211亿美元的销售额，较前一年大幅增长89%；2023年司美格鲁肽在全球的销售收入有71%来自美国市场。
然而，GLP-1受体激动剂类药物作为新一代降糖减肥药，很难让所有符合用药条件的患者受益。在美国，这类药物的针剂每月疗程售价高达约1000美元至1300美元，且往往需要长期用药。据美国媒体报道，美国商业保险一般可以覆盖糖尿病治疗相关费用，但减肥用药报销方面的规定并不一致；在美国大多数州，政府为低收入者提供的医疗保险项目“医疗补助计划”并不能覆盖减肥用药费用，仅10个州将减肥药报销纳入该计划，且对用药种类作出严格限制。这使得GLP-1受体激动剂类药物适用人群中的低收入者，特别是低收入肥胖症患者面临“用药难”困境。
与此同时，在美国，肥胖症、糖尿病等慢性病发病风险与收入水平相关，低收入人群患病率更高。美国疾控中心2022年发布的调查结果显示，2011至2014年间，家庭收入水平在联邦贫困线3.5倍以上的美国成年人肥胖症患病率为31.2%，而在家庭收入水平在联邦贫困线1.3倍至3.5倍以及1.3倍以下的群体中，对应比例分别为40.8%和39.0%。
美国的贫富差距以及肥胖症、糖尿病等疾病发病风险还与种族密切相关。美联储2021年发布数据显示，美国黑人、西班牙裔或拉丁族裔家庭平均收入约为白人家庭的一半，拥有净财富仅为白人家庭的15%至20%。美疾控中心2021年数据显示，在美国成年人中，49.9%的黑人和45.6%的西班牙裔的身体质量指数（BMI）达到或高于30（美疾控中心将BMI等于或高于30定义为肥胖），而白人中这一比例为41.1%。
多重因素叠加，美国某些少数族裔人群在获取GLP-1受体激动剂类药物时面临严重壁垒。耶鲁大学纽黑文医院研究人员在《美国心脏协会杂志》上发表论文说，在符合司美格鲁肽使用条件的美国人中，黑人和西班牙裔成年人比其他族裔成年人有更大比例面临经济障碍。研究人员写道，除客观经济因素外，医疗专业人士有时会存在无意识的偏见，比如认为“某些种族和族裔的患者不太可能负担得起、理解或接受使用某些类别的药物”，这可能导致在开具司美格鲁肽处方时的种族差异问题更为恶化。
此外，由于GLP-1受体激动剂类药物的减肥作用被热炒，不规范处方还导致了糖尿病和肥胖症患者之间的用药竞争，使问题变得更复杂。据《华盛顿邮报》报道，Wegovy一度由于生产问题而出现短缺，许多人在社交媒体上宣扬Ozempic可以作为Wegovy的“超说明书用药”替代品，导致许多糖尿病患者无法获得该药。
美国埃默里大学全球糖尿病研究中心联合主任穆罕默德·阿里在一篇报道中表示，一两年之前，他的许多病人的保险都覆盖了这类药物，但近期一些类似情况病人的费用被保险公司拒绝支付，意味着那些“无力自掏腰包的人被抛弃”。他认为，这可能因为相关药物过于抢手，导致保险体系开始考虑如何限制其使用。
北美医学申请：
目录:
- 北美医学院概况
- 关于GPA
- 关于MCAT
- 关于Research
- 关于申请的其他指标们
- 关于国际生读医学院的问题
- 关于美国 vs. 加拿大医学院的选择
- 关于其他在北美当“医生“的路径
- Case study: 一位医学院典型申请人
- 结语
北美医学院概况
在北美，想成为一名医生的路径有很多，这当中最主流的是在当地读医学院的MD学位，全称Doctor of Medicine，也就是大家一般意义上所指的医学院，一般是四年，少部分医学院或者特殊项目有三年的选项。与国内不同，北美的MD项目绝大多数要求申请人在入学的时候有本科学历（绝大多数都是北美本科），这就导致大多数学生在高中毕业后，需要读4年本科+4年医学院才能拿到最后的MD学位，正式成为一名“医生”。
一般在四年制的医学院里，前两年叫做pre-clerkship years，一般按照器官系统上课，学生理生化病理，学解剖，学问诊临床技巧。后两年叫clerkship，上课地点从学校，变成了学校的附属医院，内外妇幼儿各个科室轮转一遍，最后选择一个或者几个喜欢的科室，申请后续的residency，也就是住院医生培训（根据科室不同，时常2-7+年不等）
MD项目的录取是有一定挑战性的，如果单看成绩指标，应该在全北美各路professional school里也是Tier 1的存在。医学院普遍会从GPA，MCAT，Research，课外活动，推荐信，个人陈述等等方向来评价一位申请人，俗称holistic review。这篇文章也会从这几个录取指标上展开聊聊，帮大家对医学院申请有一个基本的了解。
关于GPA
GPA，作为本科的平均成绩，是医学院申请中最重要的”objective“分数之一。在美国和加拿大的医学院申请系统里，申请者的GPA往往会被换算到满分为4的scale方便学校统一比较。下文中提到的所有GPA，也都会按照这个scale来讲。
历史数据告诉我们，在美国，GPA > 3.8的申请人里，大约有65%会被医学院录取。GPA在3.6到3.8之间的学生，录取成功率就降到了45%左右。初看数字其实并不吓人，但是这个是完全不考虑学校资质的情况（也没考虑比如学生是不是拿过奥运会金牌这种情况）。美国有超过100个学校提供MD学位，他们的录取条件千差万别，毕业出路也不尽相同。大家一般耳熟能详的几个美国医学院，录取学生的平均GPA都不低（哈佛3.9，Yale中位数3.85，JHU平均3.81，入学学生中GPA最低3.76，免学费的NYU中位数3.96），如果是没有身份（留学生），实际上录取要求还会相对更严苛一些。
在加拿大，医学院对GPA的纸面要求看起来要比美国医学院要高一些。比如多伦多大学录取申请人的平均GPA在3.95左右，麦吉尔也在3.9左右。而且在安大略省，GPA的换算使用一种神奇古老的OMSAS Scale，在这个换算尺度下，A变成了3.9，A+才能拿到4.0，无疑又让GPA的难度上了一个台阶。但是考虑到很多学校都有GPA的优惠政策，比如每年上十门课就可以不算其中两门GPA这种开业大酬宾行为，实际上加拿大学校对于GPA的要求并不会比美国同档学校高太多。 一般在加拿大，如果你的学校成绩单上的GPA（换算之前）不低于3.85，那申请的时候GPA一般不会拖太多后腿。但是如果本科GPA低于3.6，一般申请成功率就会变的非常低，甚至会被一些学校拒收申请，就需要在其他方向多做努力（e.g., Research, advocacy，leadership，还有advnace degree，后文中会详谈补救措施）。
在我的经验里，GPA是阻拦大多数高年级premed实现梦想的第一道绊脚石，毕竟本科四年，总会有几门很有挑战性的课。即使是小学霸也很难确保自己的GPA达到刚刚我们提到的要求。这就需要对课程进行合理的安排，平衡有意思的知识 vs. GPA之间的关系。对自己的能力有合理的认知（aka 有点数），选择自己努力垫脚尖能争取到的果子来捡。
另外需要注意的是，如果想本科一毕业就去读医学院的话，申请其实开始的很早。一个24年9月入学医学院的学生，需要在23年5月份（美国AMCAS）就开始申请（加拿大申请普遍晚一些，一般是23年的9月份），这也就意味着，医学院在审理材料的时候你还没开始读大四，也就看不到你大四的GPA。所以实际操作中，也会有一些同学把有难度的课程放在大四去上。不过最后学校发offer的时候，可能会用大四的GPA做一个condition offer，比如GPA需要高过3.6否则offer作废。所以大四也不能太浪/ 留太多太难的课，要不就会让你在出分后体会到有offer但没学上的人间疾苦。不过好消息是这个condition往往还是比平均GPA低一些的，所以也算是某种程度上钻了空子。
关于MCAT
MCAT全称Medical College Admission Test，是绝绝绝大多数医学院录取时会参考的重要指标。考试分为四个部分，物理化学，CARS（阅读），生物生化，心理社会学。每个部分满分132，四个部分总分528。需要注意的是，这是一个排名性质的考试，分数并不是raw score，而是对应着一个percentile：全球第一名的成绩是528，全球最后一名则是472分。如果你考了500分，就证明你的成绩超过了50%的同龄人。
如果我们看整体的MCAT成绩，北美医学院录取学生的平均MCAT在511~512左右，换算成排名就是所有考生中的前15%。这个成绩对于大多数有志向申请医学院的申请人来说，意味着一个暑假的准备（需要比85%的premed考得高）。因为MCAT考查内容大多是大一大二的基础课，一般来说比较理想的考MCAT时间节点是在大二的暑假，趁热打铁直接考完。一部分同学会留到大三暑假去考，但是大家看过上文也知道，医学院申请会从大三下学期的5月份开始，大三暑假去考MCAT或多或少会对申请有一定影响（择校，申请时间线等等，详见下文），所以建议小学霸们有余力的话还是尽早考完比较好。
（另外，相信看这篇文章的朋友可能都是中文母语的孩子，这里要和大家打个预防针：MCAT的阅读难度不低。个人体验来说比要SAT难不少。更何况在一个排名性质的考试里，你是在和英文母语的孩子拼英语阅读。MCAT阅读涵盖的方向也比较广，从文学作品到哲学推理都有涉及。强烈建议有志医学院的同学，尽早开始阅读方面的训练。毕竟生理生化一个暑假能提高不少，但是提升阅读水平还是一个细水长流的过程。很多同学会特地去读一些文学/ 哲学/ 历史类的教科书来锻炼自己的阅读能力，The Story of Civilization，Theory of Literature，The History of the Decline and Fall of the Roman Empire这种都是很多本地孩子练MCAT阅读会去看的大部头材料，大家有时间也可以试试。）
实际申请中，美国医学院对MCAT会更看重一些，这个也是由美国医学院的特性决定的。在北美医疗培训体系中，住院医生培训是重中之重，而在美国，住院医生培训match的重要指标是USMLE step的成绩（美国医生执照考试，分Step 1, 2, 3）。实践经验表明，MCAT的成绩对于USMLE的成绩有非常好的预测性。一个MCAT高的申请人，更容易考出高分的USMLE Step，ta的住院医生申请也会更容易，这也就解释了为什么美国医学院普遍看中MCAT，毕竟谁都想要一个能充分应对未来挑战的学生。
在加拿大，因为住院医生申请并不参考USMLE的成绩，所以医学院对于MCAT也没有美国那么看中。比如McMaster大学医学院就只看阅读部分，而多伦多大学采用过线制，只要每个单项超过50% percentile就满足过线条件（MCAT528和500分在过线制里没有区别）。所以准备MCAT的时候，可以根据自己的情况有侧重的来准备。一般来说中国背景的孩子，在阅读，还有心理社会学这两个部分，需要多花一些时间。如果准备申请的学校只看阅读部分的话，就要花更多时间去练习。
最后，作为医学院申请里最好量化的两个成绩，GPA和MCAT实际上能很好的预测一个学生被医学院录取的概率。
### 关于Research
GPA和MCAT是每个Premed小学霸身上的两座大山。不过因为各方面信息透明，大家或多或少对GPA和MCAT的要求有所了解。而Research 因为难以量化，实际上是误解比较多的一个方向。又因为中文网络中往往混淆了医学院中临床医学学生（MD学位，毕业后有行医资格，也就是本文所指的医学院）和科研类学生（PhD学生）的区别，对于医学院申请的科研经历要求也产生了一些误解。
首先大家可以记住一个结论，在本科生的医学院申请里，有无系统的科研经历培训，往往是决定性的，不过多数医学院并不会要求本科申请人有深耕多年的科研方向和显着的科研成果（aka publications）。大家如果有兴趣，可以linkedin找一找心仪医学院的学生，找到名字之后在google scholar上看看他们的research成果。你会发现很多医学生其实也没有很多的primary research发表。对于本科申请人来说，有一篇first author文章其实就已经是个非常非常棒的起点了（超过大多数申请者）。（对于有PhD学位的申请人来说，research 方面会要求的高一些。）
当然不同学校对于申请人的research经历有不同的要求，top tier的医学院往往会对申请人的科研经历做更详细的筛选，有些会更青睐有first author文章发表的申请人，有些则会偏爱有科研类学位的申请人（比如Thesis-based master，PhD）。在大量申请人GPA，MCAT类似的情况下，Research就成为了一些申请人脱颖而出的秘诀。对Research的着重强调，也会是未来医学院录取的一个大趋势。
美国的住院医生申请里，曾经最看重的一项USMLE Step 1（医生执照考试step1，一般是医学院第二年考），会在2022年变成pass fail。失去这样的标准化成绩作为参考，势必要依靠更多”主观“的筛选成分（e.g., Research，school prestige，LOR）。现在很多competitive的科室（e.g., 皮肤，介入，神外）在筛选申请人的时候，非常明确的把Research放在最重要的几个考察类别中。医学院的申请，尤其是top tier医学院不断强调这点也就不足为奇了。
所以如果你是一个有明确目标的孩子，不妨在本科阶段尽快进相关实验室，接受科研训练。之所以尽快，是因为医学院申请的时间线很紧很早。还记得我们说过如果大四毕业直接读医学院，需要在大三五月份开始申请，这也意味着申请人需要在大三五月份之前有相关的科研经历。优质的科研经历往往需要时间的积累，那在本科入学之后尽快进入实验室也就是premed面对的现实了。
最后需要注意的是，科研方向对于医学院的申请其实影响不大。不是说临床类的科研，就一定比非临床类的科研有优势。Lab里的PI，俗称老板，实际上对申请有显着的影响。因为Research lab经常要开会+和PI聊学术，你的PI可能是你能接触到的教授里最了解你的人之一，这样的教授如果能写一封生动详实的推荐信自然就是极好的。很多PI也很乐于提携后辈（乐于看到你做临床，进医学院），能进到这样的实验室里会对医学院申请会有非常大的帮助。所以在选择lab的时候，不仅要考虑科研方向，文章产出，更要看下PI对学生的期待和实验室的氛围。回想起来，我真的非常感激我遇到的PI们，没有他们的帮助，我肯定也不会有机会在这里和大家聊这些了。
关于其他的申请指标
其他的申请指标这边主要常见的类型有医院volunteer，leadership position，advocacy，还有shadowing这些。大多数学校会特别看重clinical exposure，也就是医院volunteer+shadowing。大家在申请医院volunteer的时候，除了常见的一些工作（带路，整理文档，前台 etc），千万别忘了自己的语言优势，很多医院都乐于招收双语volunteer，甚至有医院有专门的volunteer interpreter部门，大家申请的时候不妨试试，用自己的实际行动来帮助患者们。
Shadowing是医学院申请中比较独特的一项，简单来说就是观摩医生工作。由于各种方面的考虑，很多医生在接纳本科生shadowing这方面会比较犹豫。尤其是留学生，到了一个新的国家，新的地方人生地不熟，可能比较难开始。这个时候可以动用下人脉，比如如果research lab的老板是医生，那先从老板开始询问，或者礼貌的问问老板有没有推荐的医生可以shadow。或者做医院volunteer的时候，也可以积攒一些相关的connection。医生普遍对于想申请医学院的小学霸都有种看待后辈的心态，时时刻刻准备传帮带。所以多试试，大概率我们是能找到可以shadow的医生的。
另外的一些申请指标或多或少和申请美本有些类似，大家可以参考自己的兴趣和类型做一些相关的工作和准备。对于premed而言，如果有一些体育特长，是最好不过的。可以多参加一些学校里的体育联赛，会对申请有意想不到的帮助。
### 关于国际生读医学院的问题
首先需要明确的是，国际生可以在美国和加拿大读MD项目，所谓医学院不收国际生是完完全全的误读。根据公开的数据，2019年，有1890名国际生（没有美国绿卡/ 国籍）申请美国的医学院，其中272名最后成功入学。2018年，有至少382名国际生（没有枫叶卡/ 加拿大国籍，有学校没有报，数据不全所以用了”至少“）申请加拿大医学院，最后入学16人。
在美国100多所医学院中，有50所左右明确说明接收国际学生，其中很多学校大多数年份都有国际生入读（HMS, WUSTL, Stony Brook, CMS这种学校的医学院里都有不少中国留学生的存在）。加拿大大17所医学院中，接受国际生的大概有一半，但是其中很大一部分只接收政府合作计划的学生。真正意义上routinely接收国际生个人申请入学的学校，几乎只有多伦多大学（每年9个名额，绝大多数年份名额远远用不满）和麦吉尔（一般1到2位学生）。所以作为国际生，选校的时候一定要擦亮眼睛，找到真正留学生friendly的学校，会对申请和就读体验有比较大的帮助。
另外不得不提的就是医学院毕业后住院医生培训的签证问题。在美国，如果没有身份的话，residency需要签证，一般是H1B或者J1。其中H1B需要residency program支持配合申请（一些program不支持H1B，导致residency选择变少）。而J1虽然不需要program出太多力，但是需要申请人在国内（护照国家，如果中国护照就是国内，如果加拿大护照就是加拿大）办理一些手续（传言在国内办下来需要花比较长的时间，可能会影响residency按时开始）且J1结束后需要回国工作两年（一些情况下可以waive）。总体来说大家还是会倾向于H1B多一些，但是就要在申请residency的时候多留意，咨询好相关的信息。
加拿大方面实行一刀切政策，除麦吉尔外，其他residency program申请必须要有加拿大身份（枫叶卡或者国籍）。所以在加拿大读医学院的国际生（很多是家人在加拿大工作的美国人），很多人最后residency match去/ 回了美国（美加医学院在同一个认证体系下，可以相互match）。这里需要注意的是，相比于美国医学院毕业生而言，加拿大医学院毕业生几乎不可能申请的到H1B（非美国医学院毕业生申请H1B需要考过USMLE Step 3，这个考试在拿到MD毕业证之后才能考，绝大多数情况下在residency program开始前来不及），所以J1是绝大多数去美国做residency的加拿大医学院毕业生的选择。不过利好消息是加拿大身份相对好拿，在医学院期间读一个master/ PhD，利用master/ PhD走省提名/ gap year工作一年，也能满足移民条件，这样也有资格参加加拿大的match。
最后的最后还要提一下finance的问题。医学院是一项重大”投资“，不仅是时间上，更是金钱上的。无论美国还是加拿大，国际生医学院纯学费普遍都在一年60K美元以上（HMS 66K, WUSTL 70K, Stony Brook 69K），加上生活费，住宿费，尤其是最后两年轮转的通勤/ 飞机票费用，四年医学院花掉一辆法拉利（还不是Portofino这种而是F8这个级别）并不是一个玩笑话。由于签证因素，留学生普遍在各级财政补助中处于相对弱势的地位。所以在打算读医学院之前，一定也要做好财务规划，避免日后处于不利的情况。
关于美国 vs. 加拿大医学院的选择
首先，如果你是有本地身份（美国身份/ 加拿大身份）的幸运儿，那么这道题实际上没有什么悬念，直接选有身份的那边就好。国际生的话，这道题就相对复杂一些。
刚刚我们提到美加医学院互相认可，因为它们处在同一个认证体系下，美国和加拿大的医学院无论是授课模式，还是考核方式都比较类似。相对来说，美国的医学院会更注重基础多一些（USMLE Step 1考察内容），加拿大医学院会注重clinical skills多一些，不过并没有本质差别。
对于国际留学生来说，这个选择更多的要考虑身份的问题。如果你是一个在加拿大读了本科/ 研究生/ 有工作经验的学生，有概率能通过各种渠道在医学院毕业前拿到枫叶卡，那这种情况下加拿大医学院会比较适合你。如果你短期内没有任何可能能拿到美加两国的身份，相对来说美国这条路会容易走一些（详见上文留学生match部分，美国医学院毕业生可以申请H1B）。
另外需要注意的是两国residency match的区别。美国residency program非常非常的多，MD学生远远填不满，一些本地学生不是很喜欢/ 需要很多住院医生的科室往往需要DO school，加勒比海医学院，还有各种International medical graduate精英来填补这个空缺。一般来说，美国医学院毕业生match rate在95%左右游走。加拿大因为人口少很多（37M，类似于美国的一个州），无论是每年毕业的医学生，还是residency的位置都少很多。不过因为是等比缩小，加拿大医学院的毕业生match rate也在大概同一个区间（95%左右上下徘徊）。
虽然match rate很接近，但是需要注意的是两国医学生match去向的问题。在全民医保的体制下，相对于美国，加拿大会有更大比例的本地医学生参与primary care（每年family medicine会接收有一半左右的加拿大医学院学生）。美国本地医学生会有更多的机会申请surgical/ procedural的科室。所以如果大家非surgical科室不做的话（不建议在没clerkship rotation完之前有这种奇妙的想法），美国可能会是更好的选择（读美国医学院/ 去美国做residency/ 去美国做fellowship）。
