7月22日至7月28日，浙江大学赴英国曼彻斯特大学NHS医疗体系调研社会实践团在英国实地进行了问卷走访工作，共收集了82份问卷。针对问卷结果，调研组同学进行了数据整理及结果分析。该系列推送包括NHS医疗体系背景介绍，调研情况总结及数据分析三部分，本推送将介绍NHS医疗体系背景及弊端分析。
英国NHS医疗体系概况
NHS(National Health Service)，即英国国家医疗服务体系。英国（Unite Kingom）是由四个国家（英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰）组成，与此相对应，各个国家的NHS体系也有所不同。其中，英格兰地区的NHS系统最大，也最有特色。本篇主要介绍英格兰地区的NHS体系。
国民健康服务（NHS）成立于1948年。以“医院专科医疗服务”+“全科医生为基础的社区卫生服务”构成的全民医疗服务。简单的说它的本质是一种以税收为基础的全民免费医疗服务。（注意是彻底免费，医院甚至没有收银台），目前可以说是彻底国有化。英国医疗世界没有金钱地位之分，人人平等，人人免费。NHS可以大致分为初级和二级护理。初级保健包括全科医疗手术和其他社区服务;二级保健是以医院为基础，涉及专科医生。
患者通常通过GP（全科医生）或A＆E（急症）转诊至二级保健。也就是说你的医疗历史和决策，主要由GP负责。在某些情况下，二级保健专家在复杂病例中，也可能将患者转诊至三级医疗中心。由于全科医生可以解决90％的患者问题，这减少了二级保健中心的压力。
每一个体系都有问题，NHS也不能避免。但NHS一直被视为全世界最优秀的医疗系统之一，在2013年全球权威评级机构Commonwealth Fun发布的报道中，NHS被评为全世界最优秀的医疗系统。Commonwealth Fun的报告中特别强调，NHS系统能够以较低的人均医疗费用取得很高的医疗质量。笔者认为，NHS最优秀的地方在它对严重疾病人群，需养老人群的保障和临终关怀制度。
全民免费医疗的资金从哪里来
英格兰的GDP约为1.1万亿英镑，人均GDP约2万英镑。根据英国财政部公布的数据，2012-13年度，英格兰地区的财政投入在卫生方面的总费用为1022.92亿英镑，其中医疗服务(meical service)的开支为982.09亿，医学研究（meical research）的开支为4.82亿，其他医疗服务开支（central an other healthservices）为36.01亿英镑。在医疗方面的人均财政支出为1912英镑。
英格兰的医疗服务主要是由公立的National HealthService(NHS)系统来提供，而NHS的经费直接由政府的税收来提供。在NHS的经费中，约60%的经费是由地方的主管机构Clinical Commissioning Group(CCG)来负责支配，约30%的费用是由NHS Englan直接来负责支配，而剩余的10%由英国财政部来负责支配。下图所示的是2010-2011年度英格兰地区NHS的资金分配状况：根据图中信息可知，财政部（HM Treasury）将1070亿英镑的总开支拨给卫生部（Department of Health），其中有90亿英镑用于卫生部直接负责的三类项目（centrally manage projects an services, arm length boy funing和public health spening），其余的960亿英镑由NHS Englan来负责支配。在这960亿英镑的经费中，NHS Englan所负责的项目（nationally commissioneservices）的总额为320亿英镑，剩下的640亿英镑则用于CCG所负责的项目（locally commissione services）。
资金流向
那么，让我们深究一下HM TREASURY的源头。NHS的核心预算来自National Insurance。但这个“保险”和美国的性质完全不同，它更像税收。只有高于一定收入的人才要买，相当于穷人的健康由有钱人买单。有理有据，”先富起来“的一部分人理应承担这个责任。
总结起来就是,NHS的实际也充满了理想化的味道。穷人即使没有条件买医疗保险，一样能享受免费医疗。
通过税收调节限制贫富差距，实现高福利国家，或许是我们未来应探索的方向。
市场化是提高资金利用率
NHS于1948年成立。在建立初期，它是一个由中央管理部门向各级下属机构统一发布行政命令来运转的、高度计划化的体系。经过1991年至今的市场化改革，NHS依然向国民提供免费医疗卫生服务，但已经演变为公立医院经营管理更多由地方负责、市场竞争在医疗卫生经费配置中起决定性作用的体系。
NHS的成功，持之以恒的市场化改革是其最重要的原因。NHS引入市场竞争的改革与撒切尔政府上台和NHS预算资金支出压力有关。受20世纪70年代中期石油危机的影响，撒切尔政府1979年上台后压缩财政支出，导致NHS预算资金吃紧。1989年，撒切尔政府经过多年酝酿后，提出用市场竞争改进NHS绩效的政策主张。1990年11月，梅杰接替撒切尔出任保守党政府首相。1991年，内部市场改革正式启动。
1997年上台的布莱尔工党政府保留了内部市场体制，在1997-2002年间强调供方和支付方共同合作为国民提供医疗服务，但在2002年回到了充分发挥市场竞争作用的政策道路上。反对NHS市场化改革是工党的传统。布莱尔政府之所以舍弃对此传统的最后一丝留恋，彻底转向市场化改革，是因为其1997-2002年的政策实践表明，促进供方市场竞争是提高资金使用效率的不二选择。2007年接任布莱尔的工党首相布朗延续了前任的政策。
2010年上台的卡梅伦保守党-自由民主党联合政府（coalition government）在上任政府的基础上，出台进一步扩大市场竞争作用的政策，旨在通过提高运营效率来缓解巨大的资金支出压力。他的政策主要有五点：第一，赋予患者选择专科医生团队的权利。第二，医院绩效考核更加注重服务质量，根据绩效考核结果支付医院。第三，赋予医卫技术人员更多自治权。第四，减少NHS的管理层级，精简机构，提高行政效率。第五，增强地方政府在促进居民健康上的责任。前四点政策无疑都是进一步给患者和医院松绑，进一步发挥竞争在政府购买服务中的作用。在2015年5月的大选中，保守党获得过半数的选票，卡梅伦成功连任。他的连任，表明英国选民对市场化医改政策的支持。
市场化的具体体现在Founation Trust类型的医院运营模式。NHS的公立医院可以分为两类：NHS Trust和Founation Trust。NHS Trust是在1990年的NHS改革法案中确立的制度，是通过将当时NHS系统里的专科医院进行整合，组建成众多的综合性医院，取名为NHS Trust。NHS Trust是由英国卫生部直接管理的，而且要求每年医院的财政收支要平衡。FounationTrust的运营模式是2002年提出的，这种公立医院最大的特点是不再由卫生部直接管理，而是由各地方的居民自主决定医院的运营模式。Founation Trust设有自己的管理层（commissioning boar），由其所在地区的居民选举产生。在财务方面，Founation Trust可以保留自身的盈余，而且不需要保证每一年度的收支平衡，只要债务水平符合监管机构Monitor的相关规定即可。
从2004年起，英国政府开始正式推行Founation Trust模式，随后几年开始了大规模的改革，将大量的NHSTrust改造为Founation Trust。
与NHS Trust相比，FounationTrust在财务和所有权方面有了显著的变化。具体来所，Founation Trust在享有更高财政自由度的同时，其债务不再由财政兜底。而在医院资产的所有权方面，NHS Trust资产的所有权是归医院，但医院资产的出资人是英国财政部。Founation Trust资产的所有权并不是归属医院，而是一种社会产权，在英国被称为“公共利益公司”（Public Benefit Corporation）。
市场化改革保证了医疗系统的质量所得到的监督和保证，是NHS医疗体系的重要一环。
NHS的弊端分析
首先先科普一下NHS的福利体系：
英国的社会福利政策是根据1601年的伊丽莎白济贫法Act for the Relief of the Poor 1601，而现行福利政策一开始是根据1834年修订的新济贫法Poor Law Amenment Act 1834，重要发展是1941年贝弗里奇报告。英国“福利国家”制度的中心思想由几个原则组成：普享性原则（Universality），即所有公民不论其职业为何，都应被覆盖以预防社会风险；统一性原则（Unity），即建立大一统的福利行政管理机构；均一性原则（Uniformity），即每一个受益人根据其需要，而不是收入状况，获得资助。
先下一个结论：
蒂特马斯提出的三种社会福利模型中的C模型，就是英国等欧洲国家实施的福利模型。“制度再分配型”模式。它排除了市场的作用，按照需要的原则，提供普惠性的服务，其目标是平等和社会团结等。蒂特马斯也在《社会政策十讲》一书中后面章节利用对英国工党和保守党政府提出的两套英国年金方案进行比较，目的在于说明不同的价值体系如何导致复杂的再分配后果。但是，这种福利模型只适合小国寡民又富裕的地区（参见北欧国家），建立基础是社会的极大富裕，并且人口足够少才能实现这种高水平的全民福利。英国这样做有点霸王硬上弓的感觉，违背现实的生产力情况。再简单一点说就是，不够钱。
NHS的困境主要有如下几点：
- NHS建立以来，规模不断扩大，但是随着人口的增加和人民对健康质量要求的提高，医疗服务远远供不应求。1975年NHS的开支占GDP的3.8%，2003年达到7.7%。2000年，全国公立医院有约50万张病床，每千人拥有约9张病床，8名医生。目前仅英格兰的NHS系统内就有约100万工作人员，年耗资500亿英镑，号称英国最庞大的机构。
- 医疗费用不断上升，政府在医疗保障方面不堪重负。英国英格兰地区医院的处方费从每个处方8.8英镑上涨到了9英镑，这已经是处方费连续3年上涨，进一步导致医疗成本增加。
- 医务人员积极性不高，在英国医务人员领取国家规定的工资，报酬的多少和付出的劳动量之间没有直接关系，降低了医务工作者的积极性，兼顾公平的同时难保效率；
- 由于以上原因，公民对NHS越来越不满意，不少病人排队住院时间太长，不得已通过自费去私人医院看病，导致医疗资源向私立医院转移，英国政府投入了很高的经费但是没有达到预期的结果，反而导致英国财政常年赤字，加剧了国民对医疗保障的不满。
可以概括地说，目前NHS出现各种在我们看来很奇葩的情况，什么小病看医生要等几个月，胃疼死去医院被赶出去，诸如此类，根源就是，没钱。政府承担了几乎所有的医疗费用，还限制了医生人数，现在经济也不够景气，政府收入更少，养NHS体系的钱自然也少了，为了省钱只能提供低成本的医疗服务，小病就很难等到医生了。
总结起来就是，制度还需找到最适合国情的。由于分析及采访的工作仍在进行中，暂时未能得出实质性的建议。但请读者关注后续。
